文件主要涉及医保体系、基本药物制度建设及基层医疗卫生机构运行机制、公立医院改革、以及部分其他重点相关领域的改革,我们重点比较了13年文件与12年文件(包括增加的、减少的内容):
一、加快健全全民医保体系(主要由人保部负责):
当前医保的覆盖率已经在95%以上,主要工作是提高筹资水平,13年城镇居民和新农合政府人均补贴280元,同比提升16.7%;
继续推进大病医保及20种重大疾病保障试点工作,对相关大病用药构成利好;
医保支付方式改革方面:明确提出结合门诊统筹推行按人头付费,结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革;
提出提高基金统筹层次,鼓励有条件的地方探索省级统筹:当前各类医保的筹资层级低,多在市级甚至县区级,管理效率低,也不利于异地就医报销;
整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责:未来所有医保的管理职责将统一到人保部,而之前新农合是由卫生部管理的,医保基金的统一管理也有利于提升效率及报销标准的统一。
二、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制(主要由卫生计生委负责)
明确各地要按照《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》要求,2013年年底前制定具体的实施办法;
严格规范各省基本药物增补:国家前期出台了2012年版基本药物目录,有520个品种,现明确要求各省规范增补,有利于520目录中的品种。但实际各省增补是很大的利益博弈,尽管中央要求严格规范,但前期广东依然出现了大规模增补,后续也不能排除其他省份在增补上出现与中央精神相悖的情形;
与12年文件相比,13年通知未对“基本药物采购机制”提出任何说辞:而12年则提出要根据56号,即“坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策”。在实际运行中,56号文造成了唯低价,对药品质量有很大损伤,我们认为这也是13年通知中放弃该提法的根本原因;
继续推进村卫生室实施基本药物制度:村卫生室和乡镇卫生院的用药比例大概是1:1,我们认为村卫生室实施基本药物制度一定程度上也能带来基本药物市场的扩容;
首次提出创新绩效考核机制,并且由人保部负责:文件的提法是“鼓励引入第三方考核,强化量化考核、效果考核,将考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩,与医务人员收入挂钩。各地要从实际出发,在平稳实施绩效工资的基础上,适当提高奖励性绩效工资比例,合理拉开收入差距”,我们认为这是加强付费方对医疗提供方的制衡,长期来看有利于医疗服务质量、效率的提升;
首次提出85%以上的社区卫生服务中心、70%以上的乡镇卫生院、60%以上的社区卫生服务站和村卫生室能够提供中医药服务:这一定程度上体现出国家对中医药的扶持。
三、积极推进公立医院改革(主要由卫生计生委负责):整体来看,公立医院改革是医改的最后深水区,13年文件对这个领域的改革仍未有实质性的提法,主要还是在探索县级公立医院的改革。
总结评估国家确定的第一批县级公立医院(300家)综合改革试点工作经验,启动第二批县级公立医院综合改革试点工作:重点要在建立长效补偿机制、建立健全法人治理结构、推进医药价格改革、深化人事分配制度改革、控制医药费用以及提高人员经费支出占业务支出的比例、提高医务人员待遇等方面开展探索;
提升县级医院服务能力:县级公立医院在整个医疗体系中处于承上启下的环节,重要性不言而喻,提升县级医院的能力对解决就医便利性、大医院人满为患的现状也是最直接的;国家的战略目标是“力争多数重大疾病能够在县级医院诊治”。
拓展深化城市公立医院改革试点(提法和2012年一样):以取消“以药补医”机制为关键环节,按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求,以补偿机制改革和建立现代医院管理制度为抓手,深化体制机制综合改革。实质上,城市公立医院改革是最难的,因为涉及的补偿是最多的,同时由于肩负了大部分的就医任务,改革的社会风险也是最大的,因此,这项改革目前为止基本没有进展,从文件的提法来看,短时间也看不到国家大刀阔斧推进改革的信号;
四、其他方面:主要包括统筹做好基本公共卫生服务均等化、医疗卫生资源配置、社会资本办医、医疗卫生信息化、药品生产流通和医药卫生监管体制等方面的配套改革
提出完善药品价格形成机制(由发改委负责):与12年文件相比,增加了完善药品价格管理政策,创新政府定价形式和方法,改革药品集中采购办法;同时明确提出坚决查处药品购销中的暗扣行为。结合文件提法以及广东省前期的招标新办法,似乎未来药品集中采购的办法会有改动的迹象;而明确暗扣行为,我们认为可能主要是医疗机构的二次议价问题.